TJRN - Plano deve custear colocação de prótese cardíaca em paciente

A UNIMED Mossoró foi condenada a realizar uma cirurgia cardiovascular para colocação de prótese decorrente de aneurisma em um paciente. A colocação foi por indicação médica, mas diante da negativa de cobertura por parte da empresa, prática considerada abusiva, a empresa terá que pagar uma indenização de cinco mil reais pelos danos morais causados.

Na ação indenizatória, o autor informou que é usuário dos serviços da empresa desde março de 1998. E que se internou no Hospital Natal Center vitimado por um aneurisma na aorta abdominal e câncer, tendo sido constatada a necessidade de realizar, em caráter de urgência, uma cirurgia vascular para posterior retirada do tumor.

Segundo o paciente, o procedimento cirúrgico a que precisava submeter-se contava com a utilização de materiais especiais, indispensáveis para manutenção da sua vida, porém, a Unimed negou-se a custear parte deles, sob o argumento de que se tratava de endoprótese. Então, a empresa lhe aconselhou a regular seu plano de acordo com a Lei 9.565 /98, e, dessa forma, cumprir o prazo de carência de dois anos.

Diante de tal situação, o cliente requereu na Justiça que o plano fosse obrigado a custear a cirurgia e os materiais necessários para a consecução de sua finalidade, arbitrando-se multa diária, em caso de descumprimento, bem como a inversão do ônus da prova em seu favor, com a consequente procedência da ação.

Já a Unimed alegou que em momento algum recusou-se a cumprir as disposições determinadas no contrato de assistência médica, pois afirmou que ao deixar de autorizar o fornecimento da prótese, estava no exercício de seus direitos, os quais foram previamente estipulados e convencionados. Ressaltou que a falta de destaque na cláusula que proíbe o fornecimento de prótese não caracteriza violação ao Código de Defesa do Consumidor . Além de pedir pela improcedência da pretensão por danos morais, também pediu para que o autor arcasse com as despesas de implantação da prótese vascular.

O relator do recurso, desembargador Rafael Godeiro, ressaltou que o paciente está amparado pelo Código de Defesa do Consumidor , haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes em disputa é dotada de caráter de consumo, pois a empresa figura como fornecedora de serviços de assistência médica e hospitalar, ao passo que o cliente figura como destinatário final. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor , as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

O relator esclareceu que os Tribunais têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isso porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, o que implica um desequilíbrio contratual.

Ressaltou que, não obstante a possibilidade de os planos de saúde limitarem a cobertura aos atendimentos, é importante que tal limitação seja mencionada expressamente no contrato e de forma clara, de fácil compreensão. “Portanto, correta se afigura a imposição do dever de autorizar o ressarcimento referente ao pagamento do material utilizado na cirurgia, tornando-se nula a referida cláusula contratual, já que estabelece disposição abusiva, que coloca o consumidor em exagerada desvantagem”, conclui o relator. A empresa já ingressou com recurso especial.