Plano de saúde é condenado por não autorizar cirurgia

A realização do procedimento com a utilização de todos os componentes necessários ao seu êxito constitui o próprio cumprimento da obrigação assumida pela ré, mesmo porque a interpretação contratual não pode se afastar da evolução científica ao combate das doenças.

A Semeg Saúde Ltda. deverá pagar R$ 4mil, a título de danos morais, a uma paciente portadora de obesidade mórbida. A seguradora não autorizou a realização da cirurgia de redução de estômago, embora a segurada estivesse em dia com o pagamento das mensalidades. A 14ª Câmara Cível do TJRJ acolheu voto do relator, desembargador Cleber Ghelfenstein, condenando a empresa .

Para o magistrado, houve falha na prestação dos serviços. "Destaque-se que não se trata de mero inadimplemento contratual relativo a direitos patrimoniais disponíveis, uma vez que, versando a contratação relativamente à saúde, incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente, merecendo tratamento diferenciado em face das conseqüências nefastas decorrentes da inadimplência da prestadora. Assim, resta evidenciada a gravíssima falha na prestação dos serviços, não tendo a parte ré apresentado nenhum fato excludente de sua responsabilidade", afirmou.

A autora da ação conta que fez todos os procedimentos pré-operatórios para a cirurgia, destinada a prevenir lesões vitais, que seria realizada em maio de 2011. Porém, no dia 16 de março do mesmo ano, o médico que a atendia disse que a operação não havia sido autorizada. A segurada entrou com ação na 2ª Vara Cível do Fórum da Pavuna, onde obteve liminar determinando a realização do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Ao final do processo, sentença do juiz Afonso Henrique Ferreira Barbosa confirmou a liminar, e condenou a companhia a pagar à paciente R$ 4 mil de indenização por danos morais. A seguradora recorreu da sentença, mas perdeu novamente, por unanimidade de votos.

Cleber Ghelfenstein considerou que resta incontroversa a necessidade da autora realizar a cirurgia de gastroplastia redutora. Salientou que a autorização dos procedimentos pressupõe a sua integralidade, incluindo os materiais necessários ao ato cirúrgico. Fica, portanto, a critério do médico do paciente definir se determinado material é ou não indicado para a cirurgia, ciente que está das condições e especificidades do quadro clínico do paciente. "Destarte, a realização do procedimento cirúrgico com a utilização de todos os componentes necessários ao seu êxito constitui o próprio cumprimento da obrigação assumida pelo plano de saúde, mesmo porque a interpretação contratual não pode se afastar da evolução científica ao combate das doenças", concluiu o relator.

Processo nº: 0000145-20.2011.8.19.0211

Fonte: TJRJ